한진우의 사시 이야기

오늘은 레버 선천성 흑암시를 일으키는 유전자중에 CRX라는 유전자에 대하여 정보를 드리도록 하겠습니다.

1. CRX유전자는 어떤 기능을 하는 유전자인가요?

CRX 유전자는 시세포의 분화에 중요한 역할을 하는 단백질을 합성하는 유전자입니다.

2. CRX유전자에 이상이 생기면 어떻게 되나요?

CRX유전자에 이상이 생길경우 망막의 막대세포와 원뿔세포가 기능을 하지 못하고 유지되지 않아 망막변성이 생깁니다.

3. CRX유전자의 위치는 어디에 있나요?

19번 염색체의 장완에 위치합니다.

4. 레버 선천성 흑암시 환자 중 CRX유전자 이상을 가진 환자의 비율을 어떤가요?

정확히 알려져 있지 않으나 전체 LCA환자 중 약 1~3% 정도로 추정을 하고 있습니다.

5. CRX 유전자 이상을 가진 경우에 어떤 임상적 특징이 있나요?

대개 안구진탕을 동반하여 시력저하가 심한 경우가 많으나 양호한 경우도 보고가 되고 있어 다양합니다. 

우성유전을 한다고 알려져 있어 가족력이 없는 경우 해당아이에게서 처음 돌연변이가 발생한 de novo mutation인 경우가 있습니다.

안녕하세요.

세브란스병원 안과 한진우입니다.

오랜만에 글을 쓰게 되었습니다. 

NMNAT1 유전자 이상에 대하여

알려드리도록 하겠습니다.

1. NMNAT1 유전자란?

정확한 명칭은 nicotinamide mononucleotide adenyltransferase 1로서 약자로 NMNAT1으로 불리웁니다.

2. 이 유전자는 어떤 기능을 하나요?

NMNAT1유전자는 NAD 생합성에 중요한 기능을 하는 효소입니다. NAD는 대사과정의 산화환원반응, 히스톤의 탈아세틸화과정, 칼슘 신호전달 등에 관여합니다. 이 NAD는 시세포가 빛을 받아 전기적 신호로 전달하는 visual cycle이 지속적으로 기능을 하기위해서 꼭 필요한 물질입니다.

3. NMNAT1 유전자는 어디에 위치해 있나요?

이 유전자는 1번 염색체의 단완에 위치해 있습니다.

4. 이 유전자를 가진 환자는 어떤 병이 발현되나요?

발현 양상에 따라 레베르씨 선천성 흑암시 (Leber congenital amaurosis)가 생기며 대개는 조기에 망막변성이 발견되고 저시력, 안구진탕을 동반하며 눈을 자주비비는 증상이 있습니다.

5. 이 유전자는 레베르 선천성 흑암시 환자에서 얼마나 발견이 되나요?

이 유전이상은 비교적 최근 2012년에 발견된 유전이상으로 레베르 선천성 흑암시 중 얼마나 많은 비중을 차지하고 있는지는 알려져 있지 않습니다.

6. 예후는 어떤가요?

대개 망막은 아주 조기에 황반의 변성 (macular dystrophy)의 형태를 띄며 시신경 위축도 동반합니다.

이 유전자에 이상이 있는 경우는 예후가 좋은 편은 아닙니다.

GUCY2D 유전자 이상에 대하여

알려드리도록 하겠습니다.

1. GUCY2D 유전자란?

정확한 명칭은 guanylate cyclase 2D, membrane (retina-specific)로서 약자로 GUCY2D로 불리웁니다.

2. 이 유전자는 어떤 기능을 하나요?

GUCY2D 유전자는 정상시력을 유지하는데 필요한단백질을 합성하는 중요한 유전자입니다. 이 중요한 단백질은 망막안에서 빛을 전기적 신호로 바꾸는 과정 (phototransduction)에 관여하게 됩니다. 빛을 받는 세포는 빛에 반응을 한 후 전기적 신호를 일으키게 되며 빛에 반응하기 전의 상태로 다시 돌아가게 되는데 GUCY2D 단백질은 이 과정에 관여하게 됩니다.

3. GUCY2D 유전자는 어디에 위치해 있나요?

이 유전자는 17번 염색체의 단완에 위치해 있습니다.

4. 이 유전자를 가진 환자는 어떤 병이 발현되나요?

발현 양상에 따라 레베르씨 선천성 흑암시 (Leber congenital amaurosis) 혹은 밍막변성 (Cone-rod dystrophy) 등으로 발현하게 됩니다. 이 두 질병은 정확히 구분이 되는 질병이 아니라고 보는 편이 맞을 것으로 생각됩니다.

5. 이 유전자는 레베르씨 선천성 흑암시 환자에서 얼마나 발견이 되나요?

전체 레베르씨 선천성 흑암시 환자의 6-21%에서 이 유전자 이상이 발견된다고 알려져 있습니다. 

6. 예후는 어떤가요?

대개 망막의 형태는 정상을 띄는 경우가 많으며 눈부심, 고도 원시 및 심한 저시력을 동반합니다.

안녕하세요.

세브란스병원 안과 조교수 한진우입니다.

오늘은 간헐성 외사시 환아들이 햇빛에 매우 민감하고 눈부심증상이 많은데

이부분에 대하여 이야기 해드리려 합니다.

1. 간헐성 외사시 환자들이 눈부신 증상을 가지고 있나요?

약 50%이상의 간헐성 외사시 환자들이 눈부심을 증상을 호소합니다.

2. 수술 후 호전이 될 수 있나요?

환자의 50%에서는 호전이 되는 경우가 있는 반면 약 50%는 수술 후에도 크게 좋아지지 않는 것으로 생각됩니다. 혹여나 수술 후 아이의 눈부심이 매우 좋아질 것으로 기대하는 경우가 있는데 좋아지지 않는 경우도 반 정도 된다고 생각하시면 될 것 같습니다.

3. 눈부심을 호소하는 이유는 무엇인가요?

아직 정확하게 알려져 있지는 않습니다만 강한 햇빛에서는 두눈으로 보는 능력이 떨어지며 간헐성이었던 사시를 현성으로 나타나게 하여 눈부신 증상을 호소한다고 설명을 하고 있습니다.

4. 눈부심 증상은 간헐성 외사시에서만 나타나나요?

그렇지 않습니다. 간헐성 외사시외에 여러 안과적 질환이 눈부신 증상이 나타날 수 있습니다. 선천성 녹내장, 백내장, 선천성 안구결손, 결막염, 각막찰과상, 포도막염 등에서 눈부신 증상이 나타날 수있습니다.

5. 어떻게 치료를 해야할까요?

아이에게 우선적으로 햇빛에선 적절한 선글라스를 끼워주는 것이 중요합니다. 피부를 보호하기 위해 선크림을 바르듯이 눈을 보호하기 위해서는 선글라스를 끼우는 것이 중요합니다.

안녕하세요.

세브란스 병원 안과 한진우입니다.

오늘은 망막변성의 한 종류인 원뿔세포이영양증 (cone dystrophy)에 대해 이야기 해드리겠습니다.

1. Cone dystrophy란 무엇인가요?

원뿔세포 이영양증이란 망막의 세포 중에 색각 및 중심시력을 담당하는 원뿔세포가 유전적 이상에 의해 변성이 되어 중심시력을 잃는 질환을 말합니다.

2. 왜 원뿔세포 이영양증이 생기나요?

대개는 유전적인 이상에 의해 생깁니다. 유전의 형태는 상염색체 우성, 열성, 성염색체 연관등으로 다양하며, 유전적 형태를 보이지 않고 본인자체의 돌연변이에 의해서도 발생할 수 있습니다.

3. 어떤 증상들이 있나요?

대개는 중심시력의 저하가 제일 첫 증상으로 나타나며, 눈부심과 색각의 저하가 나타납니다. 야맹증은 대개 앞의 3가지의 증상보다 더 늦게 나타납니다. 망막의 모양은 초기에 정상으로 보일 수가 있으며 아주 미세한 황반의 변화나 시신경의 창백이 나타날 수 있습니다. 후기에는 망막의 색소변성이 나타나며 시신경 창백과 망막의 위축이 보일 수 있습니다. 증상은 대개 학교를 다닐무렵 처음 나타나며, 안경으로 교정되지 않는 시력저하가 발생합니다. 시력 저하 증상과 함께, 눈부심과 색을 잘 구분하지 못하는 증상이 발생합니다.

4. 어떻게 진단을 하나요?

대개는 임상적으로 진단을 하며, 망막의 전기생리학적 검사가 진단에 필수적입니다. 전기신호를 받는 것을 피부와 각막전극을 통하여 빛에 대하여 망막이 어떻게 반응하는지 검사를 하여 막대세포의 기능과 원뿔세포의 기능을 알 수 있으며, 시야검사를 해볼 수 있습니다. 일반적으로, 유전자 검사를 행하여지고 있지않은데, 왜냐하면 cone dystrophy or cone-rod dystrophy를 일으키는 유전자가 매우 많기 때문입니다. 

5. 병이 어떻게 진행하나요?

병의 시작과 진행의 정도는 매우 다양합니다. 어떤 환자들은 50-60대까지 어느정도 시력을 유지할 수 있는 반면에 어떤 환자들은 조기에 시력의 상당부분을 소실하여 생활이 힘들어 질 수 있습니다. 따라서 정기적으로 검사를 하여 어떻게 진행하는지 보는 것이 매우 중요합니다.

6. 치료법이 있나요?

현재 애석하게도 병의 경과를 바꾸어놓을 만한 치료는 없습니다. sunglass를 쓰고 비타민등을 먹어보는 방법외에는 크게 도움을 줄 수 있는 것이 없는 실정이지만 유전자 치료, 줄기세포 치료가 가까운 미래에 시행가능하리라 믿습니다.

7. Stargardt 병과는 어떻게 구분하나요?

임상적으로 Stargardt 병과 구분이 힘들수 있습니다. 왜냐하면 스타가르트병을 일으키는 유전자인 ABCA4 유전자의 이상이 Stargardt병의 형태로 나타나기도 하고 cone-rod dystrophy의 형태를 띄기도 하기 때문입니다. 즉 다시말하면 하나의 유전자 이상이 스타가르트병을 일으키기도 하고 원뿔세포 이영양증을 일으키기도 한다는 뜻입니다. 전기생리검사결과와 망막혈관조영술로 두 질환을 감별하는데 유용한 정보를 얻을 수 있습니다.

안녕하세요.

세브란스 병원 안과 조교수 한진우입니다.

안구진탕의 치료에 대해 알려드리도록 하겠습니다.

1. 안구진탕 (안진)이란 무엇인가요?

안진이란 자발적이 아닌 불수의적으로 안구가 지속적으로 움직이는 질환을 말합니다. 대개 1/3000 의 유병율을 가지고 있다고 알려져 있습니다.

2. 원인은 무엇인가요?

어렸을 때 시력을 안좋게하는 원인은 다양한데, 이런 원인질환에 의해서도 안진이 발생할 수 있으며  (예, 백내장, 망막질환) 특별한 원인이 없이 발생하기도 합니다. 모계유전을 보이는 경우 성염색체에서 FRMD7 유전자의 이상이 발견되는 경우도 있습니다.

3. 안진을 가진 아이인데 시력이 나중에 나쁠까요?

아닙니다. 영아 안구진탕인 경우 대개 일상생활이나 학습에 크게 지장을 줄 정도로 시력이 나쁘진 않습니다. 성인이 되었을 때 평균적인 시력은 0.4-0.5를 보는 경우도 많으며, 어떤 경우에서는 0.7-0.8이상의 시력이 나오는 경우도 있습니다.

4. 영아 안구진탕을 가진 아이의 부모입니다. 무엇을 해주어야 하나요?

부모님들은 아이가 영아 안구진탕을 가졌다고 해서 절망해서는 안됩니다. 아이는 대개 학교생활이나 나중에 성공하는데 있어서 크게 문제가 없는 경우가 많습니다. 학교선생님과 충분히 상의하여 아이가 맨앞줄에 앉아서 학습을 하는데 지장이 없게 해야 합니다.

5. Periodic Altenating Nystagmus란 무엇인가요?

영아 안구진탕의 일종으로 대개 안구의 움직임이 빠른 방향 (된눈떨림)의 방향이 변하는 형태의 안진입니다. 환자들은 고개를 돌리는 방향이 수시로 변하며 이런경우에서는 안구의 근육을 떼어냈다가 붙여주는 수술로 시야를 넓혀주고 떨림의 정도의 감소를 기대할 수 있습니다.

6.안구진탕은 치료를 할수가 있나요?

안구진탕을 완치를 할수는 없으나 도움을 줄 수는 있습니다. 고개돌림을 바로 잡고 시력을 향상시킬 수 있습니다. 환자들은 물체를 주시할 때 안구가 가장 덜 떨리는 눈의 위치로 사물을 보기 위해 고개를 돌리는 경우가 있습니다. 즉, 좌측 20도를 주시할 때 눈이 가장 적게 떨리는 경우 환자는 우측 20도로 고개를 돌리고 정면을 바라보게 됩니다. 이것을 Null point라고 합니다. 이런 경우 Kestenbaum surgery로 안구가 가장 덜 떨리게 하는 Null point를 정면으로 주시할 때로 바로잡기 위해 외안근 수술을 하게 됩니다. 

안녕하세요.

세브란스병원 안과 조교수 한진우 입니다.

오늘은 유전자 치료의 현주소에 대해 알아보도록 하겠습니다.

망막변성, 레베르 선천성 흑암시 등에서 유전자 치료가 시도가 되고 있습니다.

최근의 New England Journal of Medicine에 실린 결과를 소개해 드렸으나

결과는 어떻게 보면 실망스러운 결과일 수 있을 것 같습니다.

실험적인 결과들이 실제 임상에서 효과로 이어지기 까지는 많은 시간이 필요한 것 같습니다.

줄기세포로 논란을 일으켰던 황우석 박사의 사건이 일어난지 벌써 시간이 많이 흘렀지만 

아직까지 치료로 이어지는 단계에 이어진 질환은 많지 않습니다.

아래의 표는 현재 임상시험이 진행중인 질병입니다.

2015년 말 LCA (Leber congenital amaurosis)의 3상 임상결과가 발표될 예정입니다.

아직까지는 시력을 향상시킬만한 효과가 없다고 하더라도 지속적인 연구를 통하여

환자들에게 작은 희망을 줄 수 있는 날이 오길 바라겠습니다.

안녕하세요.

세브란스 병원 안과 한진우 입니다.

간헐성 외사시에서 가림치료를 하는 경우에 대해 설명드리겠습니다.

가림치료는 주로 약시 및 억제를 예방하기 위해 시행하는데

간혹 사시 환자들에게 가림치료를 권유를 할 때가 있습니다.

사시가 한쪽 눈에만 생기는 경우에 가림치료를 하게 되며

사시인 눈을 쓰게 하여 약시를 예방하기 위함입니다.

혹은 교대가림을 통하여 눈의 감각상태나 운동조절을 시키기 위해 치료법으로 사용되고 있기도 하고 도움이 되는 경우가 있을 수 있습니다.

대부분의 경우 사시를 치료로 하기 위한 목적은 아니며, 가림치료를 한다고 해서 사시가 

좋아지는 경우도 있을 수가 있지만 효과는 한정적일 수 있습니다.

가림치료를 하게 되면 간헐성 외사시가 좋아질거라고 생각하실 수 있는데

실상은 크게 도움이 안되는 경우가 많고 가림치료하느라 힘만 드는 경우가

많다는 사실을 알고 계셔야 합니다.

2015년 안과학계의 권위있는 Journal인 Ophthalmology에 12개월-35개월의 간헐성 외사시 환자에서 가림치료를 한 군과 하지 않은 군의 무작위배정 임상시험의 결과를 발표하였는데 이 나이의 환자에서 가림치료를 하는 것은 아직 임상적 이득을 볼 수 있다는 근거가 부족하다고 결론을 내리고 있습니다.

여러 교수님들마다 견해가 다를 수 있지만 저는 개인적인 의견으로는 한쪽눈의 사시의 빈도가 많거나 억제가 있거나 약시가 있지 않으면 간헐성 외사시에서 가림치료를 권해드리고 있지 않습니다.

안녕하세요.

세브란스 병원 소아안과 사시 전문의 한진우입니다.

레버 선천성 흑암시의 치료는 현재 어떻게 되는지에 대해 알아보도록 하겠습니다.

아직 미국과 영국에서 임상시험 중인 결과이며, 현재는 우리나라에서 유전자 치료가 시도되지는 않는 것으로 알고 있습니다.

2015년 5월 New England Journal of Medicine에 레버 선천성 흑암시 환자에서 유전자 치료의 3년 임상결과를 발표하였습니다. 총 12명의 환자들을 대상으로 하였으며 시력이 안좋은 한쪽눈에만 adenovirus 를 벡터로 하여 RPE65 유전자를 삽입하여 치료하였고 비교대상은 같은 환자의 반대쪽 눈 (치료를 하지 않은 눈)과 비교를 하여 효과가 얼마나 있는지 알아보았습니다.

결과는 우리가 흔히 측정하는 시력 및 전기생리검사에서는 효과가 없었으며, 망막의 민감도 (dark adapted perimetry: 암순응 시야검사)에서만 효과가 있었다고 보고하고 있습니다. 12명은 최소 6세부터 최고 23세의 나이의 환자들이 포함되어 있었으며, 통상적으로 나이가 어릴수록 효과가 좋을 것으로 생각했으나 결과는 그렇지 않고 나이든 환자에서 오히려 효과가 좋은 것으로 나왔습니다. 아직 결론을 내리기에는 부족한 형편이지만, 언젠가 유전자 교정 치료로서 질병을 치료하여 환자들에게 희망을 줄 수 있을 것으로 생각하며, 열심히 연구에 매진하도록 하겠습니다.

안녕하세요.

신촌세브란스병원 안과 한진우입니다,

오늘은 중증근무력증에 대하여 이야기 해보고자 합니다.

1. 중증근무력증이란 무엇인가요?

중증근무력증 (Myasthenia graves)란 자가면역질환의 일종으로 자가 생성된 항체가

우리 몸의 신경근육전달부를 공격하여 근육의 힘이 약해지는 질환이라고 보시면 됩니다.

증상은, 눈꺼풀 처짐, 복시, 피곤함, 호흡곤란 혹은 연하곤란 등의 증상이 생길 수 있으며

흔히, 눈꺼풀 근육과 외안근에 증상이 와서 환자가 안과로 처음 오는 경우가 많습니다.

2. 중증근무력증은 왜 생기나요?

근육의 수축은 신경전달 물질인 아세틸콜린이 신경근육접합부에서 수용기와 결합하여 근육의 수축

이 일어나게 되는데 자가항체가 이 수용기에 붙어 신경전달이 일어나지 않게 되어

근육이 약하게 되는 질환입니다.

3. 유병율은 얼마나 되나요?

대개 10만명 당 20명 정도 발생한다고 알려져 있습니다.

4. 중증근무력증의 증상은 어떤 특징이 있나요?

대개 90%이상에서 눈에 증상이 오며 50%이상의 환자가 눈에 오는 중증근무력증으로 병원을 내원

합니다. 대개 증상은 눈꺼풀이 처지고 복시가 생기며 저녁에 심해지는 특징을 가지고 있습니다.

4. 어떻게 진단을 하나요?

중증근무력증의 진단은 대개 임상적인 판단으로 하며 어떤 검사도 100%의 양성이 나오는 검사는 없습니다.

세브란스병원에서는 신경과와 협진하에 항체검사 및 약물검사, 신경반복자극검사 등을 시행하며 필요한 경우

Ice test를 하는 경우도 있습니다.

5. 다른 자가면역질환과 동반이 되는 경우도 있나요?

예. 중증근무력증은 다른 자가면역질환과 동반되는 경우가 있습니다. 갑상선 기능항진증, 류마티스질환,

당뇨병과 연관되는 경우도 있으며 몸에 흉선종과 동반되는 경우가 있고 이런경우에 흉선제거술이 

도움이 되는 경우가 있습니다.

6. 중증근무력증은 완치가 되나요?

중증근무력증이 완치가 되는 경우는 드물며, 약물치료나 수술로 증상이 좋아지게 하는 것이 치료의 핵심

입니다. Mestinon (or pyridostigmine)이라는 약물치료를 처음시도하게 되는 경우가 많은데

복통을 일으키는 경우가 있어 신경과 의사와 상의 후 약물을 조절하게 됩니다. 그외 스테로이드 제제를 쓰는 

경우도 아주 많습니다. 눈에만 오는 중증근무력증의 증상은 Mestinon에 잘 반응하지 않아 스테로이드를 

쓰게 되는 경우가 많으며, 효과는 있는 경우가 많지만 장기간 쓰게 될 경우 moon face (달덩이얼굴), 

Fat redistribution(지방의 재배치- 안좋은 쪽으로), 고관절 무혈성 괴사 등의 부작용이 있어 주의를 

해야 합니다. 따라서 장기간 면역억제가 필요한 경우, 면역억제제 치료를 하는 경우가 있습니다.

7. 중증근무력증에 의한 사시는 어떻게 치료하나요?

중증근무력증에 의한 사시는 대개 약물치료를 하게 됩니다. 하지만 병의 이환기간이 매우 길어 신경근육

접합부의 수용기가 항체에 의한 반응에 의해 파괴가 되었다고 생각되어 지는 경우 사시각이 지속적으로 

일정하게 측정되며 약물에도 반응이 없게 됩니다. 이런 경우 사시수술을 고려할 수 있습니다.

저희 세브란스 병원 안과에서는 중증근무력증에 의한 사시 수술의 좋은 임상결과를 보고하여 

2015년 1월 안과 저널 중 Grafe’s Archives for Clinical andExperimental Ophthalmology 에 실려

우리나라의 사시수술의 우수성을 널리 알리었습니다.